Kommentar

Hintergrund

Patienten mit NASH Zirrhose leiden zum Zeitpunkt der Listung häufiger an einem metabolischen Syndrom als Patienten mit anderer Genese der Zirrhose. Zusätzlich konnte gezeigt werden, dass die NASH Patienten ein höheres Alter aufweisen [van den Berg, E. H. et al. 2018]. Auch die Prävalenz einer KHK ist bei LTX-Kandidaten mit NASH Zirrhose mit 21% bis 29% deutlich höher bei Patienten mit Zirrhosen anderer Genese (5-11%) [van den Berg, E. H. et al. 2018], [Kalaitzakis, E. et al. 2009]. Dies reflektiert die höhere Komplikationsrate post LTX, welche in zahlreichen Studien belegt werden konnte [Nair, S. et al. 2002], [Nicolau-Raducu, R. et al. 2015], [Wang, X. et al. 2014]. In der Untersuchung von Vanwagner et al. [Vanwagner, L. B. et al. 2012] traten in 26% der 115 NASH Patienten im 1. Jahr post LTX kardiovaskuläre Ereignisse auf, dagegen nur in 8% der 127 Patienten mit alkoholtoxischer Zirrhose. In der multivariaten Analyse war NASH ein signifikanter Risikofaktor für das Auftreten von kardiovaskulären Komplikationen, und zwar unabhängig vom Alter, T2DM, Nikotinkonsum und dem Vorliegen eines metabolischen Syndroms. NASH Zirrhose war auch mit einer erhöhten kardiovaskulären Mortalität (50%) assoziiert, wobei 70% der Ereignisse perioperativ auftraten. Auch entsprechend einer großen Kohortenanalyse der UNOS Datenbank an über 32.800 lebertransplantierten Patienten war das Vorliegen einer NASH Zirrhose ein Risikofaktor für das Auftreten von schwerwiegenden kardiovaskulären Ereignissen 30 und 90 Tage nach LTX (OR 1,6) [VanWagner, L. B. et al. 2016]. In der größten aktuellen Metaanalyse von M. Barone et al. [Barone, M. et al. 2017], die 24 Studien einschloss, bestand insbesondere für die Subgruppe der Patienten mit BMI >40 kg/m2 ein signifikant erhöhtes Mortalitätsrisiko 30 Tage, 1, 2 und 5 Jahre nach LTX. Ein erhöhtes Risiko für postoperative Komplikationen bestand schon bei einem BMI >30 kg/m2. Das erhöhte kardiovaskuläre Risiko sollte in der Evaluation der Patienten zur LTX beachtet werden. Hogen et al. [Hogan, B. J. et al. 2017] schlug daher vor, bei Patienten mit NASH Zirrhose immer eine Koronarangiographie durchzuführen, wenn mehr als 2 der folgenden Risikofaktoren vorliegen: Alter >50 Jahre, T2DM, Hypertonus, positive Familienanamnese für kardiovaskuläre Erkrankungen, Nikotinkonsum oder bekannte kardiovaskuläre Erkrankung. Patienten mit 1-2 Risikofaktoren können zunächst mittels Dobutamin-Stressecho untersucht werden und nur bei Verdacht auf eine KHK sollte eine Koronarangiographie erfolgen.

Des Weiteren wurden infektiöse Komplikationen - insbesondere Wundheilungsstörungen - häufiger bei Patienten mit NASH Zirrhose als bei Patienten mit anderen Transplantationsindikationen beobachtet. Dieses könnte sich durch die höhere Prävalenz eines T2DM erklären. Insgesamt reflektiert sich in einigen Studien die erhöhte perioperative Morbidität auch in einer längeren Intensiv- und Krankenhausaufenthaltsdauer nach LTX. In einer Untersuchung von Malik et al. waren Infektionen sogar die häufigste Todesursache (57,1%) nach LTX [Malik, S. M. et al. 2009].

Aufgrund des erhöhten perioperativen Risikos sollten Patienten mit NASH Zirrhose daher im Rahmen der Transplantationsevaluation kritisch multidisziplinär unter Einbeziehung von Gastroenterologen/ Hepatologen und Transplantationschirurgen sowie von Kardiologen, Anästhesisten und Diabetologen durchuntersucht werden [European Association for the Study of the Liver et al. 2016].

Wie oben dargestellt besteht bei Patienten, die aufgrund einer NASH Zirrhose transplantiert wurden, ein hohes Rezidivrisiko für NAFLD. Risikofaktoren hierfür sind ein insulinabhängiger Diabetes mellitus vor Transplantation [Tokodai, K. et al. 2019], höheres Alter in Verbindung mit einem metabolischen Syndrom [Collins, B. H. et al. 2000], weibliches Geschlecht [Kappus, M. et al. 2017], genetische Faktoren [Finkenstedt, A. et al. 2013] sowie starke Gewichtszunahme und Adipositas nach Transplantation [Richards, J. et al. 2005]. Dieses sollte in Bezug auf das Management der Patienten nach LTX und bei der Wahl der immunsuppressiven Therapie unbedingt Berücksichtigung finden. Diesbzgl. verweisen wir auf die [DGVS S2k Leitlinie Lebertransplantation, AWMF Register Nr. 021/29]. Steroide sind mit dem Auftreten eines metabolischen Syndroms assoziiert, aber auch die Calcineurininhibitoren Tacrolimus und Cyclosporin haben einen negativen Effekt auf eine Insulinresistenz [Germani, G. et al. 2019]. Dagegen fand sich keine Assoziation mit der Einnahme von Everolimus und dem Auftreten einer NAFLD post LTX.