Kommentar

Hintergrund

Obwohl in der multizentrischen, plazebokontrollierten Studie Treatment of NAFLD in Children (TONIC) Trial [Lavine, J. E. et al. 2011] weder Vitamin E (800IE/d) noch Metformin (500mg 2x tgl.) bei Kindern und Jugendlichen den primären Endpunkt einer substantiellen und persistierenden ALT Reduktion erreichen konnte, zeigte sich in der Vitamin E Gruppe ein signifikant höherer Rückgang von NASH (58% vs 28%, p = 0,006) und eine signifikante Verringerung des histologischen Aktivitätsindex (-1,8 vs -0,7). In der Metformin Gruppe zeigte sich weniger Ballonierung. Bei Erwachsenen bestehen hinsichtlich der Behandlung mit Vitamin E erhebliche Sicherheitsbedenken (gesteigerte Gesamtmortalität, Schlaganfall und Prostata-Carcinom) [Klein, E. A. et al. 2011]. Die langfristige Sicherheit einer hochdosierten Vitamin E Behandlung von Kindern ist unbekannt [Nobili, V. et al. 2019]. Die Gabe von Vitamin E zur Behandlung von Biopsie-gesicherter NASH bei Kindern sollte im Vorfeld in Bezug auf Risiken und Nutzen mit dem Patienten besprochen werden. Eine allgemeine Empfehlung für die Gabe von Vitamin E kann zum jetzigen Zeitpunkt nicht gegeben werden.

Studien zur Effektivität von Omega-3-Fettsäuren haben widersprüchliche Ergebnisse gezeigt. Während eine Kombination von Eicosapentaensäure und Docosahexaensäure in einer Studie keinen signifikanten therapeutischen Nutzen zeigte [Janczyk, W. et al. 2015], führte die Gabe von Docosahexaensäure (250 mg/Tag) für 6 Monate zu einer signifikanten Verbesserung des Leberfettgehaltes, kardiometabolischer Risikofaktoren in einer anderen Studie [Pacifico, L. et al. 2015] sowie im Follow-Up nach über einem Jahr auch zur Reduktion der ALT [Nobili, V. et al. 2013]. Das Ansprechen auf DHA scheint mit PNPLA3 Polymorphismen zu korrelieren (I148M Variante weniger responsiv) [Nobili, V. et al. 2013]. Cholin zeigte in Kombination mit DHA und Vitamin E eine signifikante Reduktion der ALT sowie der Steatose [Zohrer, E. et al. 2017]. Cysteamine Bitartrat (CBDR) Gaben über 1 Jahr führten zu signifikanter Reduktion der ALT und Inflammation, jedoch nicht zur Verbesserung der histologischen Scores [Schwimmer, J. B. et al. 2016].

Zwar sind Zusammenhänge zwischen verändertem intestinalen Mikrobiom und NAFLD gut belegt, randomisierte Studien zur Beeinflussung des Mikrobioms bei NAFLD jedoch selten. Eine randomisierte Studie mit 8 Wochen Lactobacillus rhamnosus GG (12 Bill. CFU pro Tag) führte zu signifikant niedriger ALT unabhängig von Veränderungen des BMI [Vajro, P. et al. 2011], eine andere Studie zeigte einen signifikanten Rückgang der Steatose unter VSL#3 Behandlung (Lactobacillus plantarum, Lactobacillus delbrueckii subsp Bulgaricus, Lactobacillus casei, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis, Bifidobacterium breve, ifidobacterium longum, Streptococcus salivarius subsp. thermophilus) über 4 Monate [Alisi, A. et al. 2014]. In Anbetracht des geringen Risikos unerwünschter Wirkung sind weitere Untersuchungen zum Langzeitverlauf und Kosten-Nutzen-Analysen erforderlich. Einzelne Substanzen werden derzeit in Phase 2 Studien in der pädiatrischen Population geprüft, darunter der duale PPARα/δ-Agonist Elafibranor und der AT1-Antagonist Losartan. Lorsartan hemmt die Produktion von Plasminogen Activator Inhibitor 1, blockiert das Renin-Angiotensin-System und wirkt damit vermutlich anti-inflammatorisch und anti-fibrotisch. Daten zur Wirksamkeit stehen jedoch noch aus (STOP NAFLD trial NCT 03467217).