Kommentar

Hintergrund

Die ALD (alcoholic liver disease, alkoholische Lebererkrankung) ist durch eine erhöhte GOT/GPT Ratio (solange keine Zirrhose vorliegt) und γGT sowie ein erhöhtes MCV und Ferritin gekennzeichnet, die in der Differentialdiagnose zur NAFLD berücksichtigt werden können. Eine ALD kann jedoch durch den erhöhten Nachweis dieser Laborparameter nicht bewiesen werden. Entscheidend sind die Anamnese und strukturierte Befragungsbögen wie der CAGE Test oder AUDIT(-C) Fragebogen zum Alkoholkonsum [EASL-Guideline et al. 2018], [S3-Leitlinie-Alkoholkrankheiten et al. 2020]. Dabei ist die Schwellendosis für lebertoxische Effekte sehr individuell und statistisch definierte Schwellwerte schließen nicht aus, ob ein Patient auch durch sehr niedrigen Alkohol-Konsum Leberschäden davonträgt. Die Alkoholempfindlichkeit wird unter anderem durch die Genetik, Ethnizität und das Geschlecht beeinflusst. Entsprechend den europäischen und amerikanischen Leitlinien werden Grenzwerte von 20 und 30 g Alkohol pro Tag für Frauen und Männer festgelegt [EASL-Guideline et al. 2015], [O'Shea, R. S. et al. 2010]. Die asiatischen Leitlinien und auch die deutsche S2k Leitlinie sehen strengere Grenzwerte von 10 und 20 g Alkohol pro Tag für Frauen und Männer vor, auch unter Berücksichtigung der kanzerogenen Wirkung von Alkohol [Roeb, E. et al. 2015], [Farrell, G. C. et al. 2007].

Auch wenn histologisch geringe Unterschiede zwischen NAFLD und ALD zu verzeichnen sind, erlaubt die Histologie keine sichere Abgrenzung der beiden Erkrankungen [Lucey, M. R. et al. 2009]. Das betrifft auch die hepatische Eisenüberladung, die bei beiden Erkrankungen auftreten kann [Mueller, J. et al. 2017]. Für die Transaminasen lassen sich typische Veränderungen in Abhängigkeit von Ätiologie und Fibrose-Stadium belegen [Mueller, S. et al. 2015]. In einem direkten Vergleich von je 30 Patienten mit ALD und NAFLD (jeweils gematched für Geschlecht, Fibrosestadium und Alter) konnten Unterschiede zwischen den Entitäten verzeichnet werden [Mueller, S. et al. 2017]. In dieser Studie waren typischerweise die γGT, GOT, Ferritin und MCV bei ALD signifikant höher, allerdings der Hb niedriger. Bei NAFLD waren Glukose und BMI (nicht signifikant) höher. Für die Differentialdiagnose zwischen NAFLD und ALD wurde der NAFLD/ALD Index entwickelt, der MCV, AST/ALT Ratio, BMI und das Geschlecht berücksichtigt [Dunn, W. et al. 2006]. Auch dieser Score bedarf einer prospektiven Validierung in größeren Kohorten, um die diagnostische Wertigkeit für dessen Gebrauch im klinischen Alltag zu überprüfen. Das Kohlenhydrat-defiziente Transferrin (CDT) kann bei einem höheren Alkoholkonsum (mind. 50 g/Tag über einen Zeitraum von 1-2 Wochen) erhöht nachweisbar sein, ist jedoch nicht spezifisch für den Nachweis einer ALD und kann bei Leberzirrhose falsch negativ sein. Abhängig vom verwendeten Assay kann die Sensitivität und Spezifität für den CDT-Nachweis erheblich variieren [EASL-Guideline et al. 2018]. Ethylglucuronid (EtG) weist als direkter Marker für den Alkoholnachweis dagegen eine hohe Spezifität auf und kann im Urin bis 80 Stunden nach Alkoholkonsum nachweisbar sein. Bei einem Cut-Off für EtG im Urin von 0,1 mg/L kann ein wesentlicher Alkoholkonsum ausgeschlossen werden. Noch länger lässt sich EtG im Haar nachweisen, wobei der Nachweis pro 1 cm Haarlänge einen Alkoholkonsum von einem Monat widerspiegelt. Bei einem Cut-Off-Wert von <7 pg/mg kann von einer wesentlichen Alkoholabstinenz ausgegangen werden [EASL-Guideline et al. 2018]. Die EtG-Bestimmung ist kostenaufwendig und bleibt bestimmten Situationen, wie beispielsweise der Evaluation zur Lebertransplantationslistung, die eine langfristige Alkoholabstinenz erfordert, vorbehalten.