Kommentar

Hintergrund

Wegen des erhöhten Risikos für kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität bei NAFLD sollte eine kardiovaskuläre Risiko-Stratifizierung erfolgen. Initial sollte diese mittels Risiko-Scores (z.B. HEART-Score) sowie detaillierter Erfassung von Risikofaktoren erfolgen. Vorliegende Erkrankungen sollten frühzeitig identifiziert und präventive und therapeutische Maßnahmen begonnen werden. Metabolische Risikofaktoren wie z.B. die arterielle Hypertonie, die Dyslipidämie und vor allem die (viszerale) Adipositas und ein T2DM sind mit einer höheren Prävalenz der NAFLD assoziiert [Non-alcoholic Fatty Liver Disease Study, Group et al. 2015]. So steigt die NAFLD Prävalenz mit steigendem BMI und lag bei Patienten, die sich einer bariatrischen Chirurgie unterziehen, bei über 95% [Miyake, T. et al. 2013][Subichin, M. et al. 2015]. Umgekehrt lag in einer großen Meta-Analyse die globale Prävalenz der Adipositas bei NAFLD bei 51,34% (95% CI: 41,38-61,20) und bei NASH bei 81,83% (95% CI: 55,16-94,28) [Younossi, Z. M. et al. 2016]. Die Assoziation zwischen T2DM und NAFLD ist bidirektional. Einerseits ist die Prävalenz der NAFLD bei T2DM doppelt so hoch wie in der Allgemeinbevölkerung. Sie lag einer Meta-Analyse von 80 Studien mit 49419 Personen aus 20 Ländern zufolge global bei 55,5% (95% CI: 47,3–63,7), mit der höchsten berichteten Prävalenz von 68% (95% CI: 62,1–73) in Europa [Younossi, Z. M. et al. 2019]. Andererseits begünstigt T2DM die fortgeschrittenen Verlaufsformen der NAFLD. So lag die globale Prävalenz der NASH bei T2DM bei 37,3% (95% CI: 24,7–50,0%) und 17% (95% CI 7,2–34,8) der NAFLD-Patienten mit T2DM haben eine fortgeschrittene Fibrose (≥ F3) [Younossi, Z. M. et al. 2019]. Ein anderes pathophysiologisches Konzept sieht die Fettleber als Ursache eines T2DM. Die aus der Leber stammenden Hepatokine begünstigen hierbei die Diabetes-Entstehung [Meex, R. C. R. et al. 2017].

Die Prävalenz der NAFLD ist auch bei Vorliegen einer arteriellen Hypertonie erhöht. So zeigten sich in einer Querschnitts-Studie aus Brasilien bei 5362 Personen mit normalem Blutdruck, einer prä-Hypertonie (unbehandelter systolischer Blutdruck 120-139 mmHg oder diastolischer Blutdruck 80-89 mmHg) und einer Hypertonie (systolischer Blutdruck ≥140 mmHg oder diastolischer Blutdruck ≥90 mmHg oder antihypertensive Medikation) signifikant unterschiedliche NAFLD Prävalenzen von 16,5, 37,5 und 59,3% (p <0,001) [Aneni, E. C. et al. 2015]. Auf der anderen Seite lag die globale Prävalenz einer Hypertonie bei Patienten mit NAFLD und NASH bei 42,54% (95% CI: 30,06-56,05) und 70,65% (95% CI: 54,64-82,79) [Younossi, Z. M. et al. 2016]. Die Dyslipidämie, definiert als Erhöhung von Serum-Triglyceriden (TG) und Nicht-HDL-Cholesterin bei erniedrigtem HDL-Cholesterin, ist ein weiterer metabolischer Risikofaktor für eine erhöhte NAFLD-Prävalenz. In einer großen Querschnittsstudie aus Taiwan mit 44.767 Personen zeigten Patienten mit den höchsten Gesamtcholesterin zu HDL- und TG zu HDL-Ratios eine NAFLD Prävalenz von 78%, während die NAFLD-Prävalenz für die niedrigsten Ratios bei 33% lag [Wu, K. T. et al. 2016]. Die globale Prävalenz der Dyslipidämie bei NAFLD und NASH liegt bei 40,74% (95% CI: 30,80-51,50) und 83,33% (95% CI: 36,87-97,72) [Younossi, Z. M. et al. 2016]. Darüber hinaus beeinflussen Alter, Geschlecht und Ethnizität die Prävalenz der NAFLD. Eine populationsbasierte Studie mit 2811 Teilnehmern aus den Niederlanden mit einem mittleren Alter von 76,4 Jahren (65,3 – 98,7 Jahre) zeigte eine Prävalenz der NAFLD von 35,1%, wobei diese mit steigendem Alter abnahm [Koehler, E. M. et al. 2012]. Auch das männliche Geschlecht scheint ein Risikofaktor für die NAFLD zu sein [Caballería, L. et al. 2010], [Eguchi, Y. et al. 2012]. Allerdings gibt es auch Daten, die eine höhere NAFLD Prävalenz bei Frauen zeigen [Summart, U. et al. 2017]. Die Ethnizität und damit verbundene genetische Unterschiede scheinen die Prävalenz der NAFLD ebenfalls zu beeinflussen. Eine Meta-Analyse zeigte für die USA, dass lateinamerikanische Amerikaner die höchste, während Afroamerikaner die niedrigste NAFLD Prävalenz aufweisen. Weiße Amerikaner nehmen hierbei eine intermediäre Stellung ein [Rich, N. E. et al. 2018]. Es wurde eine familiäre Häufung der NAFLD aufgrund genetischer Faktoren beobachtet, so z.B. ein häufigeres Auftreten bei monozygoten im Vergleich zu dizygoten Zwillingen [Loomba, R. et al. 2015] und bei Familienangehörigen übergewichtiger Kinder [Schwimmer, J. B. et al. 2009]. Als möglicher genetischer Faktor gilt ein Polymorphismus im PNPLA3-Gen (Adiponutrin). Die Assoziation des PNPLA3 SNP rs738 409 (Ile148Met) mit der Steatose sowie der Progression zu NASH Fibrose, -Zirrhose und HCC wurde mittlerweile mehrfach bestätigt [Sookoian, S. et al. 2011].

Es bestehen Assoziationen der NAFLD mit extrahepatischen Erkrankungen, deren Odds Ratios (OR) auf Basis verfügbarer Meta-Analysen im Folgenden angegeben werden: Chronische Niereninsuffizienz (OR 1,37; (95% CI: 1,20-1,53)), Obstruktive Schlafapnoe (OR 2,37; (95% CI: 1,59-3,51)), Hypothyreose (OR 1,42; (95% CI: 1,15-1,77)) und Psoriasis (OR 2,15; (95% CI: 1,57-2,94)) [Mantovani, A. et al. 2018], [Mantovani, A. et al. 2018], [Musso, G. et al. 2013], [Candia, R. et al. 2015]. Weitere Assoziationen bestehen mit der Osteoporose (Prävalenz 3,6% mit NAFLD vs. 1,5% ohne; p< 0,005) und dem Polyzystischen Ovar-Syndrom (PCOS) mit einer fast 4-fach erhöhten NAFLD-Prävalenz [Ramezani-Binabaj, M. et al. 2014], [Li, M. et al. 2012].