Kommentar

Hintergrund

Für die primäre Abklärung von Risikopatienten (z.B. mit Adipositas, T2D oder metabolischem Syndrom), bei denen in der bildgebenden Diagnostik (z.B. mittels US) eine Leberverfettung nachgewiesen wurde oder die erhöhte Leberwerte (GOT, GPT und/oder γGT) aufweisen und bei denen nach Ausschluss anderer Ursachen der Verdacht auf eine NAFLD besteht, sind nicht-invasive Fibrose-Scores wie FIB-4 oder NFS für die Risikobewertung geeignet [Chalasani, N. et al. 2018], [EASL-Guideline et al. 2016]. Aufgrund des hohen negativen prädiktiven Werts von FIB-4 oder NFS (≥90%) [Angulo, P. et al. 2007], [Shah, A. G. et al. 2009] kann mit diesen unter Berücksichtigung des jeweils niedrigen Grenzwertes (FIB-4 ≤1,3 bzw. NFS <-1,455) eine fortgeschrittene Fibrose mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden. Bei Patienten mit niedrigem Fibroserisiko kann in regelmäßigen Abständen eine Verlaufskontrolle, z.B. von FIB-4 oder NFS und der Transaminasen, vorgenommen werden. Bei Patienten mit FIB-4 oder NFS im intermediären (zwischen den beiden Grenzwerten liegenden) oder hohen (FIB-4 ≥2,67 bzw. NFS >0,676) Bereich wird nach Berücksichtigung relevanter Komorbiditäten als weiteres Testverfahren eine Elastographie mittels VCTE empfohlen [Chalasani, N. et al. 2018], [Berzigotti, A. et al. 2021], [EASL-Guideline et al. 2016], [Castera, L. et al. 2019]. Alternativ können Scherwellen-basierte Elastographieverfahren verwendet werden, wobei die Hersteller-spezifischen Cut-offs berücksichtigt werden müssen [Piscaglia, F. et al. 2016]. Scherwellen-Elastographie (SWE)-Verfahren sind als Softwarekomponenten für viele moderne Ultraschallgeräte verfügbar und können somit bei der Durchführung einer Abdomen-Sonographie einfach angewendet werden (siehe Empfehlung zur Erstdiagnostik). Allerdings sind die SWE-Verfahren im Vergleich zur VCTE weniger gut für die Risikostratefizierung der NAFLD evaluiert und werden in den aktuellen Empfehlungen internationaler Fachgesellschaften zur Abklärung der NAFLD noch nicht berücksichtigt (EASL-Guideline 2016, AASLD Practice Guidance NAFLD 2018) [Chalasani, N. et al. 2018], [EASL-Guideline et al. 2016], [Castera, L. et al. 2019].

Die Elastrographie kann mit dem OPS Code 3-034 Version 2021 (Komplexe differenzialdiagnostische Sonographie mittels Tissue Doppler Imaging und Verformungsanalysen von Gewebe) abgerechnet werden.

Die durch VCTE ermittelte LSM wies in mehreren Studien einen hohen negativen prädiktiven Wert für den Ausschluss einer fortgeschrittenen Fibrose auf, wobei sich die Cut-offs nur geringfügig unterschieden [Eddowes, P. J. et al. 2019], [Wong, V. W. et al. 2012], [Wong, V. W. et al. 2010]. Daher kann für die Praxis ein LSM-Wert von 8 kPa als sensitiver Schwellenwert betrachtet werden. LSM-Werte im Bereich >12 kPa zeigen eine hohe Sensitivität für das Vorliegen einer fortgeschrittenen Fibrose [Berzigotti, A. et al. 2021], [Papatheodoridi, M. et al. 2021]. Bei korrekter Anwendung von M- und XL-Sonde sind keine Anpassungen der Cut-offs erforderlich [Eddowes, P. J. et al. 2019], [Berger, A. et al. 2019]. Patienten mit FIB-4 >1,3 oder NFS ≥-1,455 und einer LSM unterhalb des niedrigen Grenzwertes (<8 kPa) können Verlaufskontrollen, z.B. von Transaminasen, FIB-4/NFS und VCTE, in regelmässigen Intervallen zugeführt werden. Patienten, bei denen die ermittelte LSM zwischen dem niedrigen und hohen Grenzwert liegt (8-12 kPa) weisen ein mittleres Risiko für das Vorliegen einer fortgeschrittenen Fibrose und benötigen eine weitere Abklärung. Für diese Patienten sollte die Durchführung einer Leberbiopsie erwogen werden. Eine Leberbiopsie sollte auch bei Patienten mit hoher LSM von >12 kPa Berücksichtigung finden, wenn nicht bereits durch Laborparameter, klinische Symptome oder bildgebende Diagnostik eindeutige Hinweise auf eine Leberzirrhose bestehen (Abbildung "Diagnostischer Algorithmus bei NAFLD und Verdacht auf erhöhtes Progressionsrisiko"). Patienten, bei denen mittels nicht-invasiver Verfahren eindeutige Hinweise auf ein Leberzirrhose bestehen oder mittels Leberbiopsie eine fortgeschrittene Fibrose/ Zirrhose bestätigt wurde, benötigen eine regelmässige Überwachung bezüglich der Entwicklung von Leber-assoziierten Komplikationen (siehe auch Kapitel Überwachung und Langzeitmanagement und Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): Diagnostik und Therapie des Hepatozellulären Karzinoms und biliärer Karziome, Langversion 2.0, 2021, AWMF Registernummer: 032/053OL, https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/hcc-und-billiäre-karzinome (Zugriff am: 31.07.2021) [Greten, T. F. et al. 2013].