Erläuterungen

Hintergrund

Generell sind in den Zulassungsstudien vergleichsweise wenige HIV/HCV-ko-infizierte Patienten mit Leberzirrhose bzw. Einschränkung der Nierenfunktion eingeschlossen worden. Aufgrund der wenigen verfügbaren Daten ist mit ähnlichen Ansprechraten wie bei HCV-mono-Infizierten zu rechnen, daher gelten auch hier die entsprechenden Therapieempfehlungen (siehe Kap. 4).

Der wesentliche Unterschied in der Behandlung ko-infizierter Patienten ist die Notwendigkeit der vorherigen Prüfung auf potenzielle Medikamenteninteraktionen (z. B. web-basiert unter www.hep-druginteractions.org). Hierbei besitzen insbesondere die HIV- und HCVProteasehemmer-Kombinationen, die in der Regel mit Ritonavir „geboostert“ sind, ein hohes Interaktionspotenzial und können den Arzneimittel-Stoffwechsel anderer Medikamente, die ebenfalls über das hepatische Cytochrom-P450 – 3A4-System abgebaut werden, stark verändern. Daher sollte vor DAA-Therapiebeginn die HIV-Therapie (ART) in Zusammenarbeit mit dem HIV-Behandler auf eine möglichst interaktionsarme antiretrovirale Therapie umgestellt werden. Jedoch sollte auch bei geplanter DAA-Therapie eine antiretrovirale HIV-Therapie nicht unterbrochen werden.

Für die einzelnen Substanzen der DAAs bleibt folgendes zu beachten:

Sofosbuvir gilt aufgrund seiner fehlenden Metabolisierung über das Cytochrom-P450-System als interaktionsarm [Kirby B, Mathias A, Rossi S et al. 2012]. Ledipasvir erhöht Tenofovir-Spiegel (TDF) und sollte daher bei einer Kreatinin-Clearance < 60ml/min nicht mehr eingesetzt werden. Bei zusätzlicher Einnahme eines Ritonavir-geboosterten Proteasehemmers bzw. von Cobicistat können sich TDF-Spiegel noch weiter erhöhen (II) [Polina German et al. null], sodass diese Kombination nach Möglichkeit vermieden werden sollte. Engmaschiges renales Monitoring sollte erfolgen, wenn keine Umstellungsmöglichkeit besteht und die HCV-Therapie dringlich ist. 

Daclatasvir muss auf 30mg täglich reduziert werden, wenn es zusammen mit Ritonavir-geboostertem Atazanavir eingenommen wird, und die Dosis muss auf 90mg täglich erhöht werden, wenn gleichzeitig Efavirenz oder Etravirin eingenommen werden.

Ritonavir-geboostertes Paritaprevir, Ombitasvir und Dasabuvir (PrOD) sollten nicht mit NNRTI und wenn möglich nicht mit Ritonavir- geboosterten HIV-Proteasehemmern kombiniert werden. Wenn unvermeidbar, ist die bereits im Paritaprevir enthaltene Ritonavir-Dosis ebenfalls als Booster für den HIV-Proteasehemmer (z. B. Atazanavir) während der Dauer der HCV-Therapie anzurechnen (II) [Sulkowski, MS et al. ].

Ebenfalls sollte die Fixdosiskombination aus Elbasvir und dem HCV-Proteasehemmer Grazoprevir nicht mit NNRTIs oder anderen Ritonavir-geboosterten HIV-Proteasehemmern eingesetzt werden.

Simeprevir wird wesentlich über das Cytochrom P450 3A4 metabolisiert und sollte daher ebenfalls nicht zusammen mit HIV-Proteasehemmern oder NNRTI kombiniert werden. 

Ribavirin sollte auch nicht mit den (heute veralteten) HIV-Medikamenten Didanosin, Stavudin und Zidovudin kombiniert werden.